Pregnancy and Intrauterine Death (IUD) ကေလးအထဲမွာ ေသဆံုးသြားျခင္း

ဆရာ တစ္ခုေလာက္ေမးခ်င္လုိ႔ပါ။ သမီး အသက္ ၂၈ ပါ။ ကိုယ္၀န္ ၂၉ ပါတ္ေျမာက္ စေနေန႔ညမွာ ဗိုက္ထဲက ကေလးေလး မလႈတ္တာ သတိထားမိျပီး၊ တနဂၤေႏြေန႔မွာ လစဥ္ျပေနၾကေဆးခန္းက ပိတ္လုိ႔ တနလၤာေန႔ ေဆးခန္းဖြင့္တာနဲ႔ ဖုန္းဆက္ျပီး သြားခဲ့ပါတယ္။ စမ္းသပ္ၾကည့္လုိက္ေတာ့ ကေလးက အသက္မရွိေတာ့ပါဘူး ဆရာ။ ပုံမွန္လစဥ္ျပေနၾကအတုိင္းသြားခဲ့တာ ၁ ပါတ္အတိပဲရွိေသးျပီး အဲ့တုန္းက အားလုံးက ပုံမွန္ပါပဲဆရာ(Low placenta ျဖစ္ေနလုိ႔ ခြဲေမြးရမယ္လုိ႔ေတာ့ လႏုကတည္းက အျမဲေျပာပါတယ္)။ တနလၤာေန႔မွာ အသက္မရွိေတာ့တာသိေတာ့ အဂၤါေန႔မွာ ဗိုက္ခြဲျပီး ကေလးထုတ္ပါတယ္။ ကေလးထုတ္ေတာ့လဲ အျပစ္ေျပာစရာရယ္လုိ႔ ဘာမွမရွိပဲ Unexplained case နဲ႔ပဲ အဆုံးသတ္သြားပါတယ္။ အဲ့လုိမ်ိဳး အျဖစ္မ်ိဳးေတြ ေတြ႕ခဲ့ဖူးပါသလားဆရာ။ အရမ္းခံစားခဲ့ရပါတယ္။ ေနာက္ကေလးယူဖုိ႔လဲ အရမ္းေၾကာက္ေနပါတယ္။ ဘာလုိ႔ ကေလးက ရုတ္တရက္ ေသသြားရတာလဲဆရာ။ သမီး အေနအထုိင္ေတြမ်ားမွားခဲ့လုိ႔လား။ ပုံမွန္အေနအထားထက္ကို ဂရုစိုက္ခဲ့ပါတယ္။ အလုပ္ကိုလဲ အသြားအျပန္ တက္စီနဲ႔ပဲသြားခဲ့တာပါ။

ေမးတာကို အခုမွေတြ႔တယ္။ ေဆာရီးႏွစ္ထပ္ကြမ္းဗ်ာ။ ဘယ္မွာေနတာလဲေတာ့ မသိပါ။ ေနာက္ကိုယ္ဝန္ကိုပိုဂရုစိုက္ရမယ္။ ဒါေပမဲ့ ၾကိဳတင္စိုးရိမ္စိတ္ မထားသင့္ပါ။ အျပဳသေဘာေဆာင္ပါ။ ဆရာ ဆုေတာင္းေပးပါမယ္။

မေမြးေသးခင္ ဗိုက္ထဲမွာတင္ သေႏၶသား ေသဆံုးသြားတာကို Fetal Death လဲေခၚတယ္ Fetal Demise လို႔လဲေခၚတယ္။ သတ္မွတ္ခ်က္ေတြ အမ်ိဳးမ်ိဳးရွိတယ္။ “တမင္တကာ ပ်က္စီးသြားေအာင္လုပ္တာ မဟုတ္ဘဲ ကိုယ္ဝန္ ဘယ္ေလာက္ ရင့္တာျဖစ္ျဖစ္ မေမြးရေသးခင္ သားအိမ္ထဲမွာတင္ သေႏၶသား ဆံုးပါးတာမွန္သမွ်ကို ေခၚတယ္” လို႔ (အတၲလန္တာ) အေျခစိုက္ National Center for Health Statistics က အဓိပၸါယ္ဖြင့္ထားတယ္။

ေလ့လာဘို႔ လြယ္ေအာင္ Gestational age ကိုယ္ဝန္ဘယ္ေလာက္ရင့္တာလဲနဲ႔ ခြဲျခားတယ္။ ၂ဝ ပါတ္ထက္ ေစာတာကို Spontaneous abortion အလိုအေလွ်ာက္ ကိုယ္ဝန္ပ်က္တယ္လို႔ သတ္မွတ္ျပီး၊ ၂ဝ ပါတ္ ေက်ာ္တာကို Fetal demise ကေလးအထဲမွာေသျခင္း နဲ႔ Stillbirth အေသေမြးျခင္းစာရင္းမွာ ထည့္တယ္။ တခ်ိဳ႕က ကေလးအေလးခ်ိန္ 350 gm နဲ႔ ေက်ာ္တာကို IUD သတ္မွတ္တယ္။

အေမရိကားမွာ ၂ဝဝ၅ စစ္တမ္းအရ ေမြးဖြါးမႈ ၁ဝဝဝ ရွိတိုင္း ၆႕၂ ေယာက္က အေသေမြးျဖစ္တယ္။ တျခားႏိုင္ငံေတြမွာ ေနရာမတူရင္ ကိန္းဂဏန္း မတူဘူး။ ၂ဝဝ၉ စစ္တမ္းအရ တကမာၻလံုးမွာ ၂႕၆၄ သန္းရွိခဲ့တယ္။ ႏွဳန္းေျပာရရင္ ၁၉၉၅ တံုးက ၂၂႕၁% ရွိရာကေန ၂ဝဝ၉ မွာ ၁၈႕၉% က်လာတယ္။

အေၾကာင္းတရားေတြကို အၾကမ္းဖ်င္းေျပာရရင္ -
• ကိုယ္ဝန္ ပဌမ (၃) လ = Genetic မ်ိဳးဗီဇေၾကာင့္၊
• ကိုယ္ဝန္ ဒုတိယ (၃) လ = Infection ေရာဂါပိုးဝင္ျခင္း နဲ႔
• ကိုယ္ဝန္ တတိယ (၃) လ = Cord accident အခ်င္း-ခ်က္ၾကိဳးျပႆနာ။
• ပဌမ ၃ လ (၁၃ ပါတ္) ဟာ စိုးရိမ္ဘို႔အလိုဆံုးျဖစ္တယ္။ ကိုယ္ဝန္ႏုစဥ္ပ်က္ရတာရဲ႕ အေၾကာင္းခံေတြထဲမွာ Chromosomal anomalies (ခရိုမိုဇုမ္း) မမွန္ျခင္းေၾကာင့္ ၃ဝ-၆ဝ% ရွိတယ္။ ဒီခ်ိဳ႕ယြင္းခ်က္ရွိေနေပမဲ့ အရွင္ ေမြးလာတာကလဲ ၇% ရွိတယ္။

ဘာလို႔ အထဲမွာ ကေလးေသရသလဲ အေသးစိတ္ေလ့လာရင္ -
1. Maternal မိခင္ေလာင္းခ်ိဳ႕ယြင္းခ်က္၊
2. Fetal ကေလးခ်ိဳ႕ယြင္းခ်က္၊
3. Placental pathology အခ်င္းျပႆနာေတြ၊
4. Risk factors အႏၲရာယ္ရွိႏိုင္သူမ်ား၊
5. အခ်င္းနဲ႔ဆိုင္တာ ၆၄႕၉%၊ အေၾကာင္းရင္း မသိႏိုင္တာ ၂၅-၆ဝ%။

Maternal မိခင္ဘက္က လိုအပ္ခ်က္ေတြ -
- Prolonged pregnancy ကိုယ္ဝန္ ၄၂ ပါတ္ရွိတဲ့အထိ မေမြးေသးတာ၊
- Diabetes ဆီးခ်ိဳ မထိန္းႏိုင္တာ၊
- SLE ေရာဂါ၊
- Antiphospholipid syndrome ေရာဂါ၊
- Infection (Listeriosis, salmonella or toxoplasmosis) ေရာဂါပိုးဝင္ျခင္း၊
- Hypertension ေသြးတိုး၊
- PET and Eclampsia ကိုယ္ဝန္ေသြးဆိပ္တက္ျခင္း၊
- Hemoglobinopathy ေသြးေရာဂါ၊
- Advanced maternal age အသက္ၾကီးတာ၊
- Rh disease ေသြးအုပ္စု မတည့္ျခင္း၊ (မိခင္က Rh –ve ကေလးက Rh +ve)
- Uterine rupture သားအိမ္ကြဲျခင္း၊
- Maternal trauma or death ထိခိုက္ဒဏ္ရာရျခင္းနဲ႔ မိခင္ေလာင္း ေသဆံုးျဖင္း၊
- Inherited thrombophilias ေမြးရာပါေရာဂါ။

Fetal သေႏၶသားရဲ႕ လိုအပ္ခ်က္ေတြ -
- Multiple gestations အမႊာ၊
- Intrauterine growth restriction သားအိမ္ထဲဖြံ႔ထြားမႈမေကာင္းျခင္း၊
- Congenital abnormality ေမြးရာပါခ်ိဳ႕ယြင္းခ်က္
- Genetic abnormality မ်ိဳးဗီဇခ်ိဳ႕ပံုမွန္မဟုတ္ျခင္း၊
- Infection ေရာဂါပိုးဝင္ျခင္း၊
- Hydrops fetalis သေႏၶသားကိုယ္ေရာင္ျခင္း၊

Placental အခ်င္းေရာဂါေတြ -
- Cord accident ခ်က္ၾကိဳးေရာဂါ၊
- Abruption အတြင္းထဲမွာ အခ်င္းကြာျခင္း၊
- Premature rupture of membranes ေရအိတ္ ေစာျပီးေပါက္ျခင္း၊
- Vasa previa ေရအိတ္မွာ ေသြးေၾကာပံုမွန္မျဖစ္ျခင္း၊
- Fetomaternal hemorrhage သေႏၶသားရဲ႕ေသြး မိခင္ရဲ႕အခ်င္းထဲ ယိုထြက္ျခင္း၊
- Placental insufficiency အခ်င္းက လံုေလာက္ေအာင္ အလုပ္လုပ္မေပးႏိုင္ျခင္း၊

Risk factors အႏၲရာယ္ရွိႏိုင္သူမ်ား
- Advanced maternal age မိခင္ေလာင္း အသက္သိပ္ၾကီးေနျခင္း၊
- History of fetal demise အရင္ကလဲ ကေလးအထဲမွာေသခဲ့ဘူးျခင္း၊
- Maternal infertility မိခင္ေလာင္း ကေလးမေမြးရေသးခင္ ေသဆံုးသြားျခင္း၊
- History of small for gestational age infant အရင္က အေလးခ်ိန္မျပည့္တဲ့ကေလး၊ အခ်ိန္ေစာေမြးဘူးျခင္း၊
- Small for gestational age infant ကိုယ္ဝန္ပါတ္ထက္ ကေလးကပိုေသးေနျခင္း၊
- Obesity မိခင္ေလာင္း အလြန္ဝေနျခင္း၊
- Paternal age မိဘႏွစ္ေယာက္လံုး အသက္ၾကီးၾကျခင္း၊

ေလ့လာမႈတခုရဲ႕ ရလဒ္ေတြ -
• ၃၇ ပါတ္အကုန္မွာ ကေလးေသတာ ၇၁% ရွိတယ္၊
• ၃၇% က ကေလးအေသဟာ ေျပာ့ဖတ္ေနျပီ။ ဒီထဲက တဝက္မွာ ေမြးရာပါခ်ိဳ႕ယြင္းခ်က္ရွိတယ္။
• ၈၃% ေသာ ေမြးရာပါခ်ိဳ႕ယြင္းခ်က္ရွိတဲ့ အေသေမြးကေလးေတြဟာ ၃၇ ပါတ္ မတိုင္ခင္မွာ ျဖစ္တယ္။ ကိုယ္ဝန္ႏုတာမွာ ပိုမ်ားတယ္။
• Placental villous tree အခ်င္းေသြးေၾကာ နဲ႔ Umbilical cord ခ်က္ၾကိဳးမွာ ေရာဂါရွိျခင္း ၇၅႕၅%၊
• သားအိမ္နဲ႔ အခ်င္းေရာဂါေၾကာင့္ျဖစ္တာ ၆၁႕၁%၊
• Intrauterine infections ေရာဂါပိုးဝင္ျခင္း ၂႕၂%၊
• Traumatic lesions ထိခိုက္ဒဏ္ရာရျခင္း ၁႕၃%၊
• ၁၅႕၂% ဘာေၾကာင့္မွန္းမသိရဘူး။ သိပ္ဆိုးဝါးေနလို႔ စမ္းသပ္လို႔မရတာလဲပါတယ္။

ကိုယ္ဝန္ ပဌမ (၃) လ အတြင္း -
• Chromosomal abnormalities (ခရိုမိုဇုမ္း) မမွန္ျခင္း၊
• Frequencies of chromosomal abnormalities (ခရိုမိုဇုမ္း) မမွန္ႏွဳန္းစစ္ေဆးျခင္း၊
ဒုတိယ နဲ႔ တတိယ (၃) လအတြင္းျဖစ္ရင္ -
• Infection ေရာဂါပိုးဝင္ျခင္း၊
• Diabetes ဆီးခ်ိဳမထိန္းႏိုင္ျခင္း၊
• Pre-pregnancy weight ကိုယ္ဝန္မေဆာင္ခင္ကတည္းက ကိုယ္အေလးခ်ိန္၊
• IUFD due to umbilical cord complications ခ်က္ၾကိဳးေရာဂါ၊
• Utility of placental pathology အခ်င္းေရာဂါ၊
• Unexplained fetal deaths အေၾကာင္းရင္းရွာမေတြ႔ျခင္း၊

ကိုယ္ဝန္ရွိလာျပီဆိုရင္ေတာ့ အမ်ားစုက ေကာင္းေကာင္းေမြးဖြါးႏိုင္တဲ့အထိ ေရာက္ႏိုင္ၾကပါတယ္။ က်န္းမာၾကတဲ့ လင္-မယားေတြဟာ အကာအကြယ္၊ အတားအဆီးမပါဘဲ လင္-မယားဆက္ဆံမႈျပဳၾကရင္ ၂၅-၃ဝ% ကိုယ္ဝန္ ရေစႏိုင္တယ္။ အဲဒီထဲက ၇ဝ-၇၅% ေသာ Blastocysts သေႏၶသားဟာ သားအိမ္နံရံမွာ လာတြယ္ႏိုင္ၾကတယ္။ သားအိမ္နံရံကို လာတြယ္ႏိုင္ၾကတာေတြထဲက ၅၈% ကသာ ကိုယ္ဝန္ ၂ ပါတ္အဆင့္ကေန ေက်ာ္လြန္ႏိုင္တယ္။ ဒိေနာက္မွာလဲ အခက္အခဲ အတားအဆီးေတြ ရွိျပန္ေသးတယ္။

ကိုယ္ဝန္ရွိဘို႔ ေမွ်ာ္လင့္ေနသူေတြထဲမွာ ၇၅% က ကိုယ္ဝန္ႏုစဥ္မွာ ပ်က္ၾကတယ္။ အေမရိကားမွာ ကေလးအေသေမြးနဲ႔ ေမြးျပီးမၾကာခင္ေသတာ ၁% ရွိတယ္။ ဒိထက္ေစာတဲ့ ေလ့လာမႈမွာ ၂% ရွိခဲ့တယ္။ ကေန႔ ကာလမွာ ၁ဝ-၁၅% ေသာ ကိုယ္ဝန္ေတြ မထင္မွတ္ဘဲ မဖ်က္ဘဲ ပ်က္ၾကတယ္။

အထဲမွာ ကေလးမေကာင္းေတာ့တာကို အျပင္ကစမ္းလို႔ မေသျခာဘူး။ (အာလ္ထြာေဆာင္း) နဲ႔ ကေလး ႏွလံုးခုန္-မခုန္သာ သိေစႏိုင္တယ္။ ကေလးေသတာ ျဖစ္သြားျပီဆိုရင္ -
• ကိုယ္ဝန္ အေတာ္ႏုေသးတာအတြက္ Laminaria insertion + Dilatation and evacuation သားအိမ္ဝခ်ဲ႕ျပီး ျခစ္ထုတ္နည္းကို သံုးတယ္။
• ၂၈ ပါတ္ေအာက္ ျဖစ္သြားတာကို Prostaglandin E2 (Dinoprostone) vaginal suppositories (10-20 mg q4-6h), Prostaglandin E1 (Misoprostol) vaginally or orally (400 mcg q4-6h) နည္းျဖစ္ျဖစ္ အရင္က ဗိုက္ခြဲဘူးထားသူေတြကို Oxytocin ေပးျပီး ကုသေပးတယ္။
• ၂၈ ပါတ္ ေက်ာ္ေနရင္ ေဆးအဆ ေလွ်ာ့ေပးတယ္။ ၂၈ ပါတ္ ေက်ာ္ေနျပီး အရင္က ဗိုက္မခြဲဘူးသူေတြကို Misoprostol (25 mcg q4-6h) ေပးျပီး သာားအိမ္ဝ ပြင့္ေအာင္ လုပ္ေပးတယ္။
• ဗိုက္ခြဲဘူးထားရင္ Foley catheter သံုးျပီး သားအိမ္ဝ က်ယ္ေစမယ္။ Oxytocin ေပးမယ္။
• American College of Obstetricians and Gynecologists ကေတာ့ ဗိုက္ခြဲဘူးသူေတြအတြက္ Prostaglandin E2 နဲ႔ Misoprostol ေဆးအသံုးမခိုင္းဘူး။
• ၂ဝဝ၃ စစ္တမ္းအရ ၃-၆ လ ကိုယ္ဝန္အတြက္ Misoprostol at 400 mcg vaginally every 6 hours က အေကာင္းဆံုးနည္းလို႔ ေတြ႔ရတယ္။
• နာတာသက္သာေအာင္ Morphine (ေမာဖိန္း) ျဖစ္ျဖစ္ Dilaudid PCA သံုးႏိုင္တယ္။ Epidural anesthesia ခါးထံုေဆး သြင္းနည္းလဲ သံုးတယ္။

Management of Future Pregnancy တခါျဖစ္ဘူးသူ ေနာင္မျဖစ္ေအာင္ ဘယ္လိုကာကြယ္မလဲ။
• တခါျဖစ္တိုင္း ေနာက္လဲျဖစ္မယ္ဆိုတာ မဟုတ္ပါ။ မိဘေလာင္းေတြ စိုးရိမ္စိတ္မ်ားေနမွာေတာ့ ေသျခာတယ္။ မိခင္ဘက္ကခ်ိဳ႕ယြင္းခ်က္ျဖစ္ေနရင္ ကိုယ္ဝန္မယူခင္ကတည္းက ကုသပါ။ ဥပမာ ဆီးခ်ိဳကို ထိန္းပါ။ ကိုယ္အေလးခ်ိန္ ထိန္းပါ။ ေဆးလိပ္ေသာက္ရင္ ျဖတ္ပါ။
• Cord occlusion ခ်က္ၾကိဳးေရာဂါ ေနာက္ကိုယ္ဝန္မွာ ထပ္မျဖစ္တတ္ပါ။
• ဘာလို႔ျဖစ္သြားခဲ့မွန္း မသိတာအတြက္ ေျပာဘို႔ခက္တယ္။
• Genetic screening မ်ိဳးဇီဇစစ္ေဆးနည္း နဲ႔ Detailed Ultrasound (အာလ္ထြာေဆာင္း) အေသးစိတ္ စစ္ေဆးျခင္း နည္းဆန္းေတြနဲ႔ စစ္ေဆးပါ။
• စစ္ေဆးနည္းေတြေတာ့ ဆန္းျပားတာေတြလဲ ရွိပါတယ္။ ဒါေပမဲ့ ေစာေစာသိေအာင္လုပ္တာက မ်ားတယ္။ လြယ္တာက Ultrasound ျဖစ္တယ္။
- Weekly biophysical profile အပါတ္စဥ္(အာလ္ထြာေဆာင္း) စစ္ေနျခင္း၊
- Fetal heart rate testing ကေလးႏွလံုးခုန္ႏွဳန္း စစ္ေဆးျခင္း၊
- Maternal kick counts ကေလးလႈတ္ရွားမႈကို စစ္ေဆးနည္း၊

• ကိုယ္ဝန္ေဆာင္ေနတံုးမွာ ဓါတ္မွန္ရိုက္ရင္ ေခါင္း၊ လက္၊ ေျခေထာက္၊ ရင္ပတ္မွာရိုက္ရင္ အထဲက ကိုယ္ဝန္ကို မသက္ေရာက္ေစပါ။ တကယ္လို႔ ကိုယ္ဝန္ကိုတိုက္ရိုက္ ရိုက္ရတာဆိုရင္ ကေလးကို ခ်ိဳ႕ယြင္းခ်က္ ျဖစ္ေစဘို႔ အခြင့္အလမ္းမ်ားတာကိုေတာ့ ျဖစ္ေစႏိုင္တယ္။ ကေလးပ်က္-ေသရျခင္းအေၾကာင္းရင္းေတြထဲမွာ ဓါတ္မွန္ကို ထည့္ေရးမထားတာ ေတြ႔ပါလိမ့္မယ္။
• အစားထိုးထည့္ထားရတဲ့ ကေန႔ေခတ္သံုး သတၲဳပစၥည္းကို ကိုယ္ထဲမွာ ၾကာၾကာထားလို႔ရပါမယ္။ အမ်ိဳးအစားနဲ႔ ေနရာကို လိုက္ပါတယ္။ အရိုးအထူးကုဆရာဝန္က အေသအျခာေျပာႏိုင္ပါမယ္။ ေယဘုယ်ေျပာရရင္ ျပႆနာမျဖစ္သမွ် ထားလို႔ရပါတယ္။ ထည့္ထားတိုင္း ျပန္ထုတ္ရမယ္လို႔ သမားရိုးက် မသတ္မွတ္ပါ။
• ေနာက္ထပ္ ကိုယ္၀န္ေဆာင္တာ သိပ္ေစာင့္စရာ မလိုပါ။ ၆ ပါတ္ေနရင္ OG နဲ႔ စစ္ေဆးသင့္တယ္။ စိတ္ပိုင္း အဆင္သင့္ျဖစ္မႈ ေကာင္းလာေအာင္ ၆ လေစာင့္ရတာမ်ိဳးလဲ ရွိတယ္။

Dr. တင့္ေဆြ